←click!

*

このページをプリントアウトして必要事項を記入後、受付の際にお出し下さい。封筒等に入れたままでも構いません。「ホームページを見た」とお伝えいただければ、医師が直接拝見いたします。

〒501-8001 三重県四日市市天ヵ須賀4-7-20 TEL.0593-61-7700 ●オンライン問診票●

名前： 年齢： 歳 生年月日： 年　　　月　　日生まれ 住所： 〒 電話番号： （　　　　　）　　　−

■あてはまる病名に○をつけ、各項目にチェックを入れてください。また、必要事項にご記入をお願いします。 ＊ 尿失禁でお悩みの方　＊＊＊＊＊ □ 婦人科や泌尿器科、消化器科の手術をしたことがある。 あれば　手術名（　　　　　　　　　　　　　　）　/　手術の時期（　　　　　　　　　　　　　　） □ 現在服用中の薬がある。 あれば　投薬内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・ もれるのは、どんなときですか？ （いずれかに○をつけてください） くしゃみや運動など、おなかに力が入ったとき / おしっこしたくなるとトイレまでもたない ・ 出産経験は何回ですか？そのうち帝王切開は何回ですか？ 出産（　　　）回、うち帝王切開（　　　）回 ＊ 性行為感染症でお悩みの方　＊＊＊＊＊ □ 尿道から膿が出る。 □ 排尿時に痛みがある。 □ 陰部に水疱が出来て痛い。 □ 性交渉で感染したかもしれない。 □ パートナーからクラミジア/淋病だといわれた。 ・ その他（以下余白に何でもお書きください） ＊ 勃起不全でお悩みの方　＊＊＊＊＊ □ 最近勃起しなくなった。 □ 勃起するが硬くならないので挿入できない。 □ 挿入後硬さの維持が困難。 □ 性交に満足感がない。 □ 薬品治療を希望する。 ・ 持病や飲んでいる薬があれば○をお願いします。 病気》心筋梗塞　狭心症　肝機能障害　低血圧　高血圧　網膜色素変性症　その他（　　　　　　　　） 薬品》ニトロ製剤　狭心症などの薬　不整脈の薬　爪白癬の薬　前立腺肥大の薬 　　　（具体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ＊ 爪白癬でお悩みの方　＊＊＊＊＊ □ 肝機能に問題がある。 ・ 以下の内容の薬を飲んでいる場合は、○をお願いします。 　オーラップ　リポバス　ハルシオン　キニジン　カフェデルゴット　ジヒデルゴット 　カルブロック　アセナリン　リサモール　タガメット　リマクタン 　（その他内服中の薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ＊ その他　＊＊＊＊＊ □ 包茎の悩み □ パイプカットを希望 □ その他（以下余白に何でもお書きください）

＊患者様のプライバシーおよび問診票の内容につきましては、当院は守秘義務を厳守いたします＊ ※来院の際には、保険証を忘れずにお持ち下さい。